Гинекология и Урология

Гинекология

• Диагностика и лечение инфекций передающихся половым путем: хламидиоза, трихомониаза, токсоплазмоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, цитомегаловируса, вируса герпеса и многое др.
• Лечение нарушения менструального цикла, женского бесплодия, невынашивания беременности
• Диагностика и лечение заболеваний органов малого таза (кольпиты, аднекситы, эрозии шейки матки, эндометриоз и др.)
• Ведение беременных
• Решение проблем климактерического периода, коррекция гормональных изменений
• Подбор оптимальных методов контрацепции
• Профилактические осмотры и анализы

Урология

• Диагностика и лечение инфекций передающихся половым путем: хламидиоза, трихомониаза, токсоплазмоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, цитомегаловируса, вируса герпеса, гонореи и др.
• Диагностика и лечение «скрытых» инфекций
• Лечение воспалительных заболеваний (циститы, уретриты, хронические простатиты)
•  Восстановление потенции, лечение эректильной дисфункции

Прием ведут профессора, доктора медицинских наук. Огромный клинический опыт, мощная лабораторная база, собственные авторские патентные методики - всё это гарантии результата.

Прием ведет доктор медицинских наук профессор, врач высшей категории, член дома ученых РАН. Стоимость первичной консультации - 1000 руб. Повторной - 800 руб.

Диагностика хламидийной инфекции урогенитального происхождения.

Актуальность лабораторной диагностики хламидиозов, попавших в последнее десятилетие в категорию "модных" инфекций, обусловливает стремление к диагностике и лечению этих инфекций специалистов самого различного профиля. Однако в ряде случаев недостаточное владение особенностями этих инфекций является причиной низкой эффективности лечения и, как следствие, значительного числа (30 % и более) рецидивов инфекций.

Длительное сотрудничество со специалистами различных клиник ВМедА и ряда практических учреждений здравоохранения г. Санкт-Петербурга в вопросах диагностики и лечения хламидиозов, выразившееся десятками тысяч единичных и серийных исследований клинических материалов, позволило нам накопить обширные клинико-лабораторные материалы и предложить ряд критериев, необходимых для постановки первичного диагноза и суждений об излеченности больных /1/. Основное значение при лабораторной диагностике урогенитальных хламидиозов в мировой практике прочно закрепилось за фактом обнаружения возбудителя или антигенного материала в соскобном материале, тогда как серодиагностике отводится лишь второстепенная роль /2/. При этом по степени информативности методы (лабораторные тесты) располагаются в таком порядке:

• выделение хламидий путем пассажа на культурах клеток (КК) с последующим их обнаружением;
• "прямой" вариант иммунофлуоресцентного анализа (ПИФ);
• молекулярно-генетический метод на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Метод КК, основанный на накоплении возбудителя в клетках-мишенях и результативный даже при условии наличия хламидий в исследуемом материале в незначительном количестве, в диагностике хламидиозов признан "золотым стандартом". Метод обеспечивает получение аналитического ответа через 48-72 ч после начала исследования. На основе метода КК в лаборатории хламидиозов НИИ Военной медицины предложено и уже в течение 18 лет с успехом применяется тестирование изолированных от конкретных больных штаммов хламидий на чувствительность к конкретным химиотерапевтическим средствам, имеющихся в распоряжении врача. Однако этот метод требует специального оснащения и относительно дорог, в связи, с чем он доступен лишь крупным специализированным лабораториям. Следует заметить что, такое тестирование позволило установить четкую зависимость результатов от правильности отбора материалов, сроков и условий их доставки на исследование, ряда других обстоятельств. Так, например, присутствие микробов-ассоциантов в пробе может привести к преждевременной гибели культур клеток и невозможности получения диагностического ответа.

Молекулярно-генетический метод на основе ПЦР, оцениваемый как наиболее современный и точный метод диагностики, нашел самое широкого применение в практике лабораторной диагностики в г. Санкт-Петербурге /3/. Это объясняется весьма простым и удобным (для врача) способом забора и хранения материала, дешевизной диагностических систем отечественного производства с вытекающей отсюда низкой стоимостью анализов. Кроме того, высочайшая чувствительность метода, обеспечивающая, по теоретическим расчетам, обнаружение даже единичных элементарных телец хламидий, позволяет установить лишь факт инфицирования, но не самого инфекционного процесса, как такового. Причина кроется, по нашему мнению, в том, что ДНК-зонды, ориентированные на выявление только элементарных телец хламидий, не позволяют определять хламидии в стадии внутриклеточного развития, т.е. содержащих преимущественно РНК. Отмеченное обстоятельство значительно снижает диагностическую ценность метода, т.к. возможность дифференциальной диагностики текущей и персистирующей инфекций при этом отсутствует.

Наименее зависим от уровня оснащенности лабораторий ПИФ: для его реализации необходим только ставший уже общедоступным люминесцентный микроскоп или осветитель-приставка к световому микроскопу, а стоимость диагностических препаратов для этого метода-флуоресцирующих иммуноглобулинов, относительно невелика. Для этого вида анализа в отличие от других не столь критичны время и условия хранения материалов до начала исследования. Важно, что при исследовании нативного материала ПИФ предоставляет возможность судить и о выраженности инфекции, а ответ может быть получен уже через 40-45 мин. В то же время методы КК и ПЦР позволяют получить лишь альтернативный ("да" или "нет") ответ, а сроки его получения растягиваются для КК на 2-3 сут, а ПЦР - нескольких часов.

Однако, нельзя не отметить, что эффективность диагностики хламидиозов с помощью ПИФ во многом зависит от качества забора материала, приготовления препаратов и опыта врача-исследователя конкретной лаборатории. Наиболее достоверный результат получают, обычно, если для приготовления мазков используют ложку Фолькмана или же дапроновый, либо туго завернутый ватный тампоны. Цитощетка предпочтительнее при заборе материала для исследования на КК. Соскобный материал распределяют равномерным тонким слоем по поверхности тщательно обезжиренного предметного стекла. "Информационный шум" для ПИФ создается при наличии в препарате в большом количестве воспалительных элементов, поэтому, если имеются выделения, их следует удалить с помощью тампона и только затем произвести соскоб со слизистой.

На основании нашего многолетнего опыта применения ПИФ можно утверждать, что удовлетворительным по качеству приготовления следует считать такой препарат, который содержит не менее 50 эпителиальных клеток, т.к. репродукция хламидий - строго внутриклеточного паразита - происходит в цитоплазме клеток и о персистенции возбудителя в организме можно судить именно по наличию хламидий во внутриклеточных структурах.

У женщин выявляемость возбудителя при урогенитальных формах хламидиозов существенно возрастает, если исследуют соскобный материал не только со слизистых цервикального канала, как это делают чаще всего, но и мочеиспускательного канала. В связи с обострением инфекции под воздействием эстрогенов, диагностические обследования наиболее целесообразно проводить в 1-ую фазу менструального цикла.

У мужчин наиболее "информативным" соскобный материал бывает в утренние часы, а в дневное время - через 3-4 ч после задержки мочи. Кроме соскобного материала из уретры крайне желательно исследовать секрет предстательной железы или эякулят, что повышает, по нашим наблюдениям, вероятность обнаружения хламидий на 25-30 % /4/.

Для окраски препаратов могут быть применены поликлональные или моноклональные флуоресцирующие иммуноглобулины (МКА). Сопоставительный анализ показал, что МКА имеют определенные преимущества по специфичности, однако чаще всего окрашивают только элементарные тельца /5/. Такая особенность МКА привела к заключению, что они достаточно информативны в случае обследования больных в острой стадии инфекции или же хронического заболевания в период обострения, когда обычно наблюдаются и клинические проявления инфекции. К сожалению, МКА, как правило, не позволяют выявлять репродуктивную, внутриклеточную форму хламидий (так называемые "ретикулярные тельца") и персистирующую форму инфекции, тогда как именно по такой возможности оценивается качество хламидийных диагностических препаратов.

Многолетний опыт первичного обследования и последующего клинического наблюдения за достаточно большим числом больных привел к убежденности, что выявление только элементарных телец может свидетельствовать лишь о имевшем место инфицировании, но никак не о текущем инфекционном процессе, т.к. только обнаружение обеих форм возбудителя служит доказательством текущей инфекции.

Возможность выявления внутриклеточных форм возбудителя особенно важна для контроля излеченности, а также для диагностики формирующейся персистирующей формы инфекции ("носительства") в случае неадекватной химиотерапии. Можно с уверенностью утверждать, что присутствие в организме антибиотиков даже в следовых количествах приводит к "переживанию" хламидий в неблагоприятных условиях внутри клеточных структур, а элементарные тельца при этом не обнаруживаются /6/. Именно такие дефекты терапии при определенных условиях является причиной возникновения большого числа рецидивов.
Из значительного числа отечественных и зарубежных диагностических препаратов для ПИФ, апробированных нашей лабораторией, выявлять обе формы возбудителя удавалось лишь с помощью флуоресцирующего родоспецифического (поликлонального) иммуноглобулина, разработанного и выпускаемого НИИ Военной медицины /7/, а также флуоресцирующих иммуноглобулинов "Хламдиген" на основе МКА (ТОО "Протеиновый комплекс") и препарата "Microtrack" (фирмы "Syva").

Следует упомянуть, что сравнительные исследования итальянских ученых по изучению трех обсуждаемых методов по показателям позитивной и негативной ценности не выявили существенных различий, а по общей диагностической эффективности показали одинаковый результат, равный 89,4 % /8/. Все это дает основания полагать, что наиболее рациональным для лабораторной диагностики хламидийной урогенитальной инфекции является метод флуоресцирующих антител. Его относительная простота, высокие специфичность и чувствительность (97-98 %, не уступающие культуральному методу) дают существенные преимущества по экономичности, простоте и быстроте анализа, а также по информативности его результатов.

Хламидии являются слабоиммуногенными микроорганизмами, поэтому гуморальный ответ может быть на очень низком уровне или отсутствовать вовсе у больных с развившимся иммунодефицитом в связи с хронической инфекцией или предыдущей антибиотикотерапией. Поэтому серологические исследования являются второстепенными в диагностике урогенитальных хламидиозов. Как и при многих других инфекциях, при высоком титре антител в крови возбудители либо не выявляются вовсе, либо обнаруживается в малом количестве, что и понятно, т.к. выработка антител расценивается как активная защита организма от инфекции. И, наоборот, при большом количестве возбудителя и выраженных патологических процессах, титр антител может быть либо небольшим, либо быть отрицательным. Поэтому во внимание следует принимать даже такой небольшой титр, как 1/8. Если ограничиться лишь серологическим исследованием, то в дальнейшем лечащий врач часто безуспешно борется с антителами, а не возбудителем. Качество получаемого результата при исследовании также зависит от используемых диагностических систем. Так, обнаружение иммуноглобулинов класса G способно дать очень ориентировочный результат, ибо их обнаружение может свидетельствовать о встрече с возбудителем в прошлом, т.к. анамнестически антитела могут циркулировать в крови не менее 6 мес. Поэтому предпочтительно применять тест-системы на IgM и IgА, поскольку их обнаружение свидетельствует о текущей инфекции /9/.

Таким образом, свидетельством текущей хламидийной инфекции служит обнаружение обеих форм возбудителя (или элементарных телец в большом количестве) и иммуноглобулинов класса М или А. Критерием излеченности служит отсутствие обеих форм хламидий в материалах от больного в течение 3-х месяцев, либо отрицательная сероконверсия при обнаружении IgG - уменьшение титра антител в 4 и более раза - сразу после лечения или отсутствие IgM и А.

Прием ведет доктор медицинских наук профессор, врач высшей категории, член дома ученых РАН.